Vulvodynialla tarkoitetaan ulkosynnyttimien pitkäaikaista kiputilaa. Se on huonosti tunnettu sairaus ja oikean diagnoosin saamiseen voi mennä aikaa. Vulvodynian syntyperää ei vielä tarkasti tunneta, mutta sen taustalle on ehdotettu laukaisevia tekijöitä kuten yhdistelmäehkäisypillereiden käyttö ja pitkittynyt hiivatulehdus. Vulvodynian hoitoon tarvitaan moniammatillinen hoitotiimi, jonka muodostavat aiheeseen perehtynyt lääkäri, seksuaalineuvoja tai -terapeutti ja lantionpohjan fysioterapiaan perehtynyt fysioterapeutti. Hoito noudattaa eri hoitojen tiettyä hoitoporrastusta. Suuri osa potilaista saa apua konservatiivisista ei-kajoavista hoidoista. Pieni osa voi hyötyä kirurgiasta.
Vulvodynian määritelmä
Vulvodynialla tarkoitetaan yli kolme kuukautta kestänyttä ulkosynnytinten kiputilaa, jolle ei löydy muuta selittävää taustatekijää. Suurin osa vulvodyniapotilaista on 20 – 50 -vuotiaita. Useissa tutkimuksissa vulvodynian esiintyvyyden on raportoitu vaihtelevan aikuisilla 15 – 18 %:n välillä.
Vulvodynian terminologia on haastavaa, sillä sitä on kuvattu kautta aikojen monilla eri nimikkeillä oirekuvan mukaisesti kuten esimerkiksi vulvan vestibuliittioireyhtymä, vestibulodynia, essentiaali vulvodynia, syklinen vulvovaginiitti sekä hermoperäinen vulvodynia.
Karkeasti vulvodynia voidaan jakaa kahteen alatyyppiin:
1) useimmiten nuoremmilla naisilla esiintyvään paikalliseen vestibulodyniaan (vestibulum=emättimen eteinen)
2) vanhemmilla potilailla tavattavaan yleistyneeseen vulvodyniaan.
Kipu voi olla spontaania ilman kosketusta esiintyvää tai kosketuksen laukaisemaa. Sekä paikallinen että yleistynyt kipu voi olla kosketuksesta provosoituvaa tai spontaania ja molemmista on sekamuotoja. Primaarissa vulvodyniassa kosketuskipu on olemassa heti ensimmäisessä emättimen aukon penetraatiossa (tamponi, yhdyntä). Sekundaarisessa vulvodyniassa oire kehittyy myöhemmin elämän aikana.
Vulvodynian syntyperä
Vulvodynian tarkkaa syntyperää ei täysin ymmärretä, mutta sen taustalle on ehdotettu useita laukaisevia tekijöitä kuten emätintulehdusjakso, mikrobilääkitys (antibioottihoito) ja vulvan alueen lääketieteelliset toimenpiteet. Oire voi aluksi välillä hävitä, mutta usein se kroonistuu vähitellen ja voi jatkua kuukausia tai jopa vuosia.
Koska kipuun ei liity aina selviä gynekologisessa tutkimuksessa silmin todettavia muutoksia, vulvodyniapotilaan oireet leimautuvat usein psyykkisiksi oireiksi. Tilannetta vaikeuttavat edelleen oireiston kroonistumisen myötä mahdollisesti mukana tulevat muut ongelmat kuten ahdistus tai masennus. Potilaat ajautuvat helposti tutkimus- ja hoitokierteeseen, jota turha syövän tai seksitautien pelko pahentavat.
Vulvodynian taustalle on ehdotettu erilaisia laukaisevia tekijöitä kuten pitkittynyt hiivatulehdus, allergia, kudostrauma, synnytys ja yhdistelmäehkäisypillerien käyttö. Näiden ajatellaan johtavan ärsytystilaan, joka saa aikaan kudosten epätarkoituksen mukaisen toiminnan. Vulvodyniapotilailla on todettu hermosäikeiden lisääntymistä ja ääreishermojen herkistymistä sekä lantionpohjan lihasten toimintahäiriöitä. Pitempään jatkuessaan tilanne aiheuttaa muutoksia keskushermostossa, mikä johtaa keskushermostoperäiseen herkistymiseen ja edelleen krooniseen kipuun.
Kaavio 1 kuvaa vulvodynian taustalla olevia tekijöitä.
Kipugeneettiset ja psykososiaaliset taustatekijät muokkaavat voimakkaasti kipukokemusta ja niiden merkitystä ei voi olla korostamatta vulvodyniapotilaiden oireiden taustalla. Vulvodyniassa potilailla on todettu terveitä henkilöitä useammin kivun aistimisen ja mielialan säätelyyn liittyvien välittäjäaineiden toimintaa ohjaavissa geeneissä muotoja, jotka voimistavat kipukokemusta. Vulvodyniapotilaat saattavat kärsiä myös muista samankaltaisista liitännäissairauksista kuten kivulias virtsarakko –oireyhtymästa, ärtyvän suolen häiriöistä, fibromyalgiasta, kroonisesta väsymysoireyhtymästä, masennuksesta, ahdistuneisuudesta sekä suun ja kasvojen alueen kivuista (burning mouth -syndrooma).
Vulvodyniapotilaan kliininen tutkiminen
Vulvodyniapotilaat saattavat kokea gynekologisen tutkimuksen erityisen kivuliaana tai traumaattisena. Tutkimus tuleekin tehdä hellävaroin. Vulvodynia on poissulkudiagnoosi, jossa varmistetaan, että kivun taustalla ei ole muuta syytä kuten limakalvosairautta (esim. valko- tai punajäkälä), anatomista poikkeavuutta, emätintulehdusta tai pahanlaatuista iho- tai limakalvomuutosta. Yleensä vulvodyniapotilaalla ei esiinny paljaalla silmällä tai mikroskoopilla (vulvoskopia) havaittavia muutoksia vaan iho ja limakalvo saattavat näyttää täysin normaaleilta.
Kliinisessä tutkimuksessa vestibulodyniapotilailla voidaan todeta tyypilliset kipupisteet emättimen eteisen alueella. Kipualueiden todentamisessa käytetään ns. vanutikkutestiä, jossa kostutetulla vanupuikolla kosketetaan iho- ja limakalvoalueita ja pyritään löytämään tyypilliset kipualueet. Toisinaan näillä limakalvoalueilla esiintyy punoitusta.
Vulvodynian hoito
Hoidon tavoitteina ovat vulvodyniapotilaan oireiden lievittäminen, elämänlaadun ja seksuaalielämän parantaminen sekä jokapäiväisten rutiinien palauttaminen elämään. Kulmakivenä on moniammatillinen kokonaisvaltainen lähestymistapa. Yleensä käytetään ensin ei-kajoavia hoitomenetelmiä, joilla voidaan saada aikaiseksi tarpeeksi hyviä tuloksia kivun helpottamiseksi ja elämänlaadun parantamiseksi.
Seksuaalineuvonta
Vulvodynia vaikuttaa väistämättä seksuaalisuuteen, yhdyntöihin ja parisuhteeseen. Kaikki neuvonta ja ohjaus, mitä potilas diagnoosin varmistumisen jälkeen saa on ovat olennainen osa hoitoa. Rauhoittava tieto taudista ja sen hyvänlaatuisesta luonteesta auttavat jo usein potilasta.
Seksuaalineuvonnassa kiinnitetään huomio riittävään liukuvoiteiden käyttöön, kipupisteiden siedätyshoitoon sekä elämäntapaohjeistukseen (ulkosynnyttimien ihonhoito, ruokavalio, vaatetus). Tarvittaessa potilas voidaan ohjata pari- ja/tai seksuaaliterapiaan. Oman kehon tunteminen ja nautinnon harjoitteleminen ovat tärkeä osa hoitoa.
Yhdistelmäehkäisypillereiden tauotus
Pieniannoksisten yhdistelmäehkäisypillereiden on todettu olevan vulvodynian synnyn yksi mahdollinen taustasyy. Varsinkin pieniannoksiset yhdistelmäpillerit voivat aiheuttaa limakalvojen kuivumista ja ohenemista. Yhdistelmäehkäisy kannattaa tauottaa muutamaksi kuukaudeksi. Monet vulvodyniapotilaat kokevat luotettavan raskaudenehkäisyn tärkeäksi. Jotta seksuaalinen nautinto ja aktiivisuus eivät häiriintyisi raskauden pelon vuoksi, pyritään löytämään potilaalle muu ehkäisyvaihtoehto. Kliinisen kokemuksen perusteella esimerkiksi minihormonikierukka on toiminut hyvin vulvodyniapotilaan ehkäisynä. Myös kuparikierukkaehkäisyä voidaan koittaa.
Emätintulehdusten hoito
Vulvodyniapotilailla esiintyy terveitä naisia useammin immuunipuolustuksen toiminnan säätelyyn osallistuvissa geeneissä muuttuneita muotoja, jotka altistavat potilaat heikentyneelle puolustuskyvylle hiivatulehduksia vastaan sekä johtavat immuunivasteen liialliseen voimakkuuteen. Kudostasolla on myös todettu, että vulvodyniapotilailla on tiettyjä epätarkoituksenmukaiseen kivunkokemukseen liittyviä tekijöitä.
Pitkittyneissä hiivatulehduskierteissä voidaan käyttää estolääkitystä (flukonatsoli 150mg viikossa 3-6kk ajan). Myös muut emätintulehdukset tulee hoitaa.
Kivun lääkkeellinen hoito
Krooniseen kipuun käytettävät paikalliset ja suun kautta annosteltavat lääkkeet voivat antaa helpotusta oireisiin.
Paikallishoito
Vaikka kontrolloiduissa tutkimuksissa paikallisten lääkehoitojen ei ole voitu osoittaa olevan lumehoitoa tehokkaampia vulvodynian hoidossa, kliinisen kokemuksen perusteella paikallishoidot osana kosketuksen siedätyshoitoa tuntuvat auttavat osaa potilaista. Tämän vuoksi paikallishoitoja voidaan pitää osana vulvodynian hoitoa. Paikallishoitoina on käytetty esimerkiksi lidokaiinia sisältäviä geelejä ja gabapentiinivoidetta.
Suun kautta otettavat lääkkeet
Kipukynnystä kohottavat ns. neuropaattisen kivun lääkkeet lievittävät yleensä tehokkaasti spontaanin vulvodynian oireita. Tehokkaimpia näistä lääkkeistä ovat trisykliset masennuslääkkeet. Annostelu kannattaa ajoittaa iltaan lääkkeen väsyttävän vaikutuksen vuoksi. Aloitusannoksena on 10mg tabletti ja annosta voidaan nostaa 1-2 viikon välein aina 50 milligrammaan asti. Lääke on hinnaltaan edullinen. Myös pregabaliinia, gabapentiinia ja karbamatsepiinia voidaan kokeilla.
Myös paikallisessa kosketukseen liittyvässä vestibulodyniassa voidaan kokeilla suun kautta otettavien lääkkeiden tehoa. Vulvodyniaan liittyy usein ahdistusta ja masennustaipumusta ja osa lääkkeen vaikutuksesta voi tulla myös psyykkisten oireiden lievittymisen kautta.
Lantionpohjan fysioterapia
Vulvodyniapotilailla esiintyy hyvin yleisesti lantionpohjan toimintahäiriöitä. Kipu saa usein aikaan lantionpohjan lihasten ylijännittyneisyyttä. Lantionpohjan lihasten toimintahäiriöissä tarjotaan fysioterapiaa. Asiallinen hoito vaatii fysioterapeutilta perehtyneisyyttä. Usein fysioterapiassa ohjattavat harjoitteet antavat potilaalle mahdollisuuden konkreettisesti tekemällä osallistua omaan hoitoonsa, millä on suuri merkitys potilaan kokemalle toivolle kivun selättämisprosessissa.
Operatiivinen hoito
Tutkimusten mukaan operatiivisella hoidolla (vestibulektomia) on saavutettu hyviä hoitotuloksia osalla niistä potilaista, jotka eivät ole hyötyneet konservatiivisista hoitomuodoista. Kyseessä on hoitoportaikon viimeinen ja äärimmäinen hoitovaihtoehto. Vestibulektomialla ei voida auttaa kaikkia vulvodyniapotilaita.
Jos varaat aikaa vulvodynian tai muun seksuaaliongelman vuoksi, ensikäynnille on syytä varata 60min aika.
Lähteet
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). Committee Opinion No 673: persistent vulvar pain. Obstet Gynecol 2016;128:e78-84.
Dunkley CR, Brotto LA. Psychological treatments for provoked vestibulodynia: integration of mindfulness-based and cognitive behavioral therapies. J Clin Psychol 2016;72:637-50.
Goldfinger C, Pukall CF, Thibault-Gagnon S, ym. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy and physical therapy for provoked vestibulodynia: a randomized pilot study. J Sex Med 2016;13:88-94.
Goldstein AT, Pukall CF, Brown C, ym. Vulvodynia: assessment and treatment. J Sex Med 2016;13:572-90.
Kero K. Yhdyntäkivut – vulvodynia, vaginismi ja krooniset lantionpohjan kivut. Seksuaalilääketiede -nimisessä kirjassa, kustantaja Duodecim, tulossa.
Leo RJ, Dewani S. A systematic review of the utility of antidepressant pharmacotherapy in the treatment of vulvodynia pain. J Sex Med 2013;10:2497-505.
Reed BD, Legocki LJ, Plegue MA, ym. Factors associated with vulvodynia incidence. Obstet Gynecol 2014;123:225-31.
Reed BD, Harlow SD, Sen A, ym. Prevalence and demographic characteristics of vulvodynia in a population-based sample. Am J Obstet Gynecol 2012;206. DOI: 10.1016/j.ajog.2011.08.012.
Tommola P. Ulkosynnyttimien kiputilat. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim2018;134(9):927-35
Tommola P. Etiopathogenesis and treatment of localized provoked vulvodynia.Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2017.
Törnävä M. Vastaanotolla vulvodyniaa sairastava nainen. Koulutusinterventiotutkimus vulvodynian ja sen hoidon tietämyksestä terveydenhuoltohenkilöstöllä. Väitöskirja. Tampereen yliopisto 2017.