Andrologi är en medicinsk specialitet som rör sig bl.a. kring manliga reproduktionsfrågor. Andrologen utreder bakgrunderna till störningar i hormonfunktionen i testiklarna och bedömer tillsammans med patienten nyttan och eventuella risker eller biverkningar som hormonbehandling kunde medföra.
Andrologiska undersökningar är en del av barnlöshetsutredningarna och används för bedömning av mannens fertilitet. Orsakerna till nedsatt fertilitet utreds och behandlingsalternativen kartläggs av en androlog. För bedömning av mannens fertilitet är pålitliga förhandsuppgifter viktiga. Följande omständigheter är särskilt viktiga: kroniska allmänna sjukdomar, regelbunden medicinering (särskilt hormonpreparat), inflammationer och infektioner (särskilt könssjukdomar, prostatainflammationer och påssjuka), pubertetsförloppet och eventuell exponering för vissa kemiska ämnen.
Den grundläggande undersökningen är analys av sädesvätskan (spermaanalys, spermaprov). Utgående från resultatet av analysen kan läkaren bedöma i stora drag om infertiliteten beror på mannen. Blodprov för bestämning av hormonhalter används för bedömning av testiklarnas hormonproduktion och kroppens reglering av hormonproduktionen. Syftet med de andrologiska undersökningarna är att utreda funktionen av mannens könsorgan. Om maskuliniseringen (manlig muskulatur och behåring) skett normalt, betyder detta att testosteronproduktionen varit tillräcklig för utvecklingsprocessen under puberteten. Om testiklarna är av normal storlek och konsistens betyder detta i allmänhet att spermieproduktionen är tillräcklig. Läkaren känner också på bitestiklarna som finns bakom testiklarna eftersom dessa ibland kan inflammeras. Bakom och ovanför testiklarna finns ibland en utvidgning av vener som kan växa till ett rätt stort pungåderbråck (varicocele), som är vanligare på vänstra än högra sidan. Sädesledarna som löper från övre delen av testiklarna känns vanligen på båda sidorna. I samband med hormonbehandlingar är det ofta befogat att läkaren känner på prostatan med tanke på eventuell prostataförstoring.
Spermaanalys och testikelultraljud
Vid analys av sädesvätskan räknas spermietätheten (normalvärde ≥ 15 miljoner/ml), totala antal (normalvärde ≥ 40 miljoner), rörlighet (normalvärde > 32 % rör sig framåt) och spermiestrukturen (morfologin) under mikroskop (normalvärde ≥ 4 % har normal morfologi). Dessutom undersöks nivån av spermieantikroppar (s.k. MAR-agglutinationstest). För att få ett så pålitligt resultat som möjligt bör instruktionerna som beskriver leveransen av provet till laboratoriet följas minutiöst. Om bara ett av värdena i analysen är avvikande är fertiliteten ofta endast lindrigt avvikande. Men om flera av värdena är klart låga, betyder detta att fertiliteten förmodligen är signifikant försvagad.
(Se instruktionen för tagande av spermaprov.)
I fall av svag kvalitet på sädesvätskan utförs bl.a. testikelultraljud för utredning om orsaken kunde ligga i avvikande struktur på testikelvävnaden.
Behandling av manlig infertilitet
Då kvaliteten av sädesvätskan är lindrigt försämrad (antalet spermier lågt eller rörligheten svag), är inseminering ofta ett bra behandlingsalternativ. Vid inseminering koncentreras de bästa spermierna i en liten volym näringsvätska som sedan injiceras i kvinnans livmoder vid tiden för ovulationen (då äggcellen lossnar från ovariet).
Om störningen i spermierna är större, går det ofta att få igång graviditet med hjälp av s.k. mikroinsemination eller ICSI. I mikroinsemination ingår provrörsbefruktning, där äggcellerna insamlas från kvinnans ovarier efter hormonell behandling. Mikroinsemination går ut på att under mikroskop föra in en enda spermie direkt in i en mogen äggcell. Ett flertal sådana mikroinseminationer utförs. Efter befruktning uppföljs utvecklingen av äggcellerna under några dagar. Sedan förs det bästa embryot in i livmodern. Om det finns flera embryon av god kvalitet, kan dessa nedfrystas för senare behov.
För en liten del av männen beror dålig spermiekvalitet på att regleringen av testikelfunktionen är störd. Då kan hormonbehandling förbättra kvaliteten på sädesvätskan. Hormonbehandlingen uppföljs med blodprov. Efter att verifierat behandlingssvar på hormonbehandlingen tar det 4–6 månader innan förbättring ses i spermaanalysen. Hormonbehandlingen sker antingen med tabletter dagligen eller med injektioner under huden 2–3 gånger per vecka.
Azoospermi – total avsaknad av spermier
Hos en del män finns det inga spermier i sädesvätskan. Fyndet måste alltid dubbelkontrolleras med nytt spermaprov. Det kan finnas flera orsaker till total avsaknad av spermier. Hos endel kan det vara frågan om avvikande arvsanlag. Om det gäller en mikrodeletion av Y-kromosomen saknas den del av Y-kromosomen som är väsentlig för spermieproduktionen. Det kan gälla a-, b- eller c-deletion. Män med en extra X-kromosom har vad som kallas Klinefelters syndrom (47, XXX). I detta tillstånd är det typiskt att det inte finns spermier i sädesvätskan, vilket beror på en störning i spermieproduktionen. Ytterligare en orsak kan vara Kallmanns syndrom, där regleringen av testikelfunktionen är störd. För dessa män kan spermieproduktionen fås igång med hjälp av hormoninjektioner. Stockade sädesledare (p.g.a. inflammation, sterilisering) kan också ligga bakom total avsaknad av spermier i sädesvätskan.
På basis av en omsorgsfull klinisk undersökning och bedömning av den hormonala situationen kan läkaren bedöma om det kunde vara möjligt att ta tillvara spermier med hjälp av ett vävnadsprov som tas med nål eller om det behövs ett mera grundligt ingrepp, d.v.s. öppen operation där läkaren under mikroskopgranskning väljer ut de bästa områdena i testikeln för vävnadsprovtagning. Genom ingreppet återfås spermier som kan användas för befruktning och graviditet. Behandlingen förutsätter hormonbehandling och insamling av äggceller (provrörsbefruktning). De insamlade äggcellerna befruktas i laboratoriet genom mikroinjektion.
Testosteronbehandling
Om halten av testosteron i blodomloppet är låg, får en del män vissa typiska symtom: erektionsstörning, avsaknad sexuell lust, orkeslöshet, dålig koncentrationsförmåga, sömnstörningar och till och med depression och förstämning. Orsaken till lågt testosteron kan ligga i övervikt och då är den mest effektiva behandlingen bantning. Besvären hos en del män kan lindras med testosteron som administreras antingen som gel på huden eller intramuskulär injektion. Testosteronbehandlingen förbättrar dock knappt någonsin mannens fertilitet. Ofta är effekten den omvända och spermieproduktionen kan upphöra helt. Därför är det viktigt att ta reda på om mannen önskar avla barn innan substitutionsbehandling påbörjas. De så kallade anabola steroiderna (t.ex. nandrolon, stanozolol, oxandrolon, oxymesteron, mestanolon) är särskilt skadliga för spermieproduktionen och det kan ta upp till ett år innan spermieproduktionen återkommer efter avslutad behandling.
Läkemedel, livsstil och manlig fertilitet
Det finns ett stort antal läkemedel som försämrar mannens fertilitet. Denna effekt är starkast hos cytostatika (en typ av cancermediciner) som kan släcka spermieproduktionen för gott. Sulfasalazin, cimetidin och ketokonazol är exempel på läkemedel som kan påverka spermieproduktionen i stor utsträckning. Dessutom finns det gott om läkemedel vars inverkan på den manliga fertiliteten är ofullständigt känd.
Övervikt försvagar signifikant testikelfunktionen och försämrar spermieproduktionen. En del män med övervikt och fetma har låga testosteronhalter i blodet och detta är ofta förenligt med försämrad spermiekvalitet. Behandling med testosteron kan visserligen lindra symtomen, men spermieproduktionen förbättras aldrig.
Spermaanalysen består av siffror som i de flesta fallen inte beskriver inverkan av tobak och alkohol på den malliga fertiliteten. Trots detta har forskning visat entydigt att också tobaksrökning hos mannen minskar sannolikheten för både naturligt igångsatt graviditet och för graviditet som igångsätts med fertilitetsbehandling.
Pungåderbråck (varicocele)
Venerna omkring testiklarna kan utvidgas och ibland värka. Pungåderbråck kan också försämra sädesvätskans kvalitet. Operativ behandling av pungåderbråck kan visserligen förbättra spermaanalysens siffror men en operation förbättrar sällan den manliga fertiliteten.