02 - 2334418

Assisterad befruktning

Dagens metoder för assisterad befruktning är effektiva. Tack vare assisterad befruktning blir det lättare att få igång graviditeten och ibland är det den enda metoden. På vår klinik behandlar vi heterosexuella par, kvinnopar, självstående kvinnor och kvinnor som tidigare genomgått sterilisering. Alla som överväger assisterad befruktning rekommenderas allra först ett besök hos en läkare som är insatt i assisterad befruktning.

Under detta besök intervjuar läkaren klienten eller paret och utför eller ordinerar de undersökningar som behövs. För kvinnan utför läkaren gynekologisk undersökning och ultraljud via slidan. Ultraljud är en viktig teknik som används ofta för utredning och uppföljning av barnlöshetsbehandlingar. Under så gott som varje besök på kliniken ingår en ultraljudsundersökning som också kan utföras under pågående mens. Ultraljudet visar livmodern och ovarierna (äggstockarna). Det är väsentligt att läkaren vet hur äggstockarna ser ut under de olika skedena av behandlingen. Mannens testiklar undersöks vid behov och ofta ordineras spermaprov. På basis av undersökningsresultaten uppgörs en preliminär behandlingsplan i samråd med klienten/paret och läkaren. Målsättningen är att få i gång graviditet så fort som möjligt.

Ovulationsinduktion

Syftet med medicinskt inducerad äggcellsmognad är att underlätta mognaden av 1–2 folliklar med hormonbehandling. Denna behandling blir aktuell då kvinnans menstruationscykel inte är regelbunden eller då follikelutvecklingen sker ofullständigt exempelvis p.g.a. polycystiskt ovariesyndrom (PCO). Ovulationsinduktion kommer också i fråga vid assisterad befruktning.

Läkaren uppgör en vårdplan och kvinnan tar de ovulationsbefrämjande hormonerna i form av tabletter eller injektioner under huden. Oftast använd letrozoltabletter under fem dagar i början av menstruationscykeln. Tillväxten av folliklarna och endometriet (livmoderslemhinnan) uppföljs med ultraljud.

Det finns tester (LH-test) som fås på apotek för att kolla om ovulation (äggets frisättning från ovariet) har skett. Om det visar sig vara lätt att använda sådana ovulationstester, är de ett bra hjälpmedel för fastställande av när ovulationen sker. Tillväxten och mognaden av ovariefollikeln kan vid behov kontrolleras också med ultraljud eller genom att bestämma halten av hormonet progesteron i blodet. Ovulationen kan också stimuleras med vissa läkemedel.

Det är bra att schemalägga samlagen så att de sker under ett par dagar efter att ovulationstestet blivit positivt. Orsaken till detta är att ägget kan befruktas bara en kort tid.

Insemination

Insemination betyder injektion av spermier in i livmodern. Insemination är ofta den primära behandlingsformen om barnlösheten beror på störd spermieproduktion hos mannen eller om orsaken är okänd. Också

självstående kvinnor och kvinnopar behandlas genom insemination, varvid donerade spermier används.

Insemination kan utföras då menstruationscykeln är naturlig eller stöds med hormonbehandling. Ett villkor för inseminationsbehandlingen är att kvinnans äggledare är öppna och att ovulation förekommer. Ovulationsögonblicket kan fastställas med hjälp av LH-testning på urinen hemma. Ibland kan ovulationen backas upp med en hormoninjektion.

Sädesvätskan prepareras samma dag som insemineringen ska ske. Vid prepareringen sköljer laboratorieskötaren bort spermier som är döda och som rör sig svagt. De mest rörliga spermierna förs med en tunn kateter in i livmodern. I allmänhet är införingen av insemineringskatetern smärtfri och spermierna rinner inte ut ur livmodern. De sköljda spermierna är livsdugliga i 1–2 dygn och därför måste insemineringen schemaläggas precis till tiden för ovulationen.

Innan insemineringsbehandlingen inleds måste vederbörande underteckna ett samtycke till behandling som lagen om assisterad befruktning förutsätter. Dessutom måste mannen presentera resultaten av blodprov som testar vissa infektioner (HIV, hepatit B och hepatit C).

Om mannens sädesvätska inte innehåller spermier, kan insemineringen utföras med användning av donerade spermier. I detta fall kan kvinnan välja spermiedonatorn enligt de uppgifter som inhämtats och registrerats om donatorn. Dessa uppgifter omfattar etnicitet, längd, ögonfärg och hårfärg. Alla donatorer har registrerats och undersökts såsom lagen om assisterad befruktning stadgar. Vid Aura Kliniken används spermier som inköpts från utlandet.

Provrörsbefruktning eller IVF

Den mest framgångsrika behandlingen av barnlöshet är provrörsbefruktning (in vitro fertilisering eller IVF). Provrörsbefruktning används då barnlösheten beror på funktionsstörning i äggledarna eller om mannens spermier är av dålig kvalitet. Äggledarrelaterade orsaker till barnlöshet är tilltäppta äggledare (t.ex. på grund av sterilisering eller tillstånd efter infektion) eller bortopererade äggledare (t.ex. på grund av utomkvedshavandeskap). Ofta utförs IVF då orsaken till barnlösheten inte är känd.

Kvinnans hormonbehandling för stimulering av äggstockarna planeras alltid individuellt. Målsättningen är att frambringa många äggblåsor (follikler), inte bara en. Stimulering av äggstockarna kan ske enligt det s.k. ”långa formuläret” vilket betyder agonistbehandling där äggstockarna försätts i vila innan hormoninjektionerna ges. Oftast används dock det skallade ”korta formuläret” vilket betyder antagonistbehandling, där hormoninjektionerna påbörjas i början av menscykeln enligt en på förhand uppgjord plan.

Totalt räcker behandlingen ca 2–4 veckor, beroende på vilket formulär som följs. Hormoninjektionerna under huden ges på kvällen med användning av en tunn injektionsnål. Doseringen av läkemedlen är lätt och smärtfritt. Skötarna ger grundliga instruktioner för hur injektionerna ges. Skötarna är också lätta att nå, om några frågor skulle uppstå under

injektionsbehandlingen. Tillväxten av äggblåsorna (folliklarna) uppföljs med ultraljud, oftast 2–3 gånger, och hormondosen justeras enligt responsen. När äggblåsorna vuxit till en storlek på 18–20 mm, får kvinnan en hormoninjektion som leder till ägglossning (ovulation) och äggcellerna övergår i vätska som finns i äggblåsan. Äggcellerna kan sedan återfås genom punktion av äggstockarna och uppsugning av äggblåsevätska där äggcellerna finns. Punktionen sker med en tunn nål och äggcellerna överförs i provrör. Ingreppet görs under ultraljudskontroll och tar 10 – 20 minuter. Under punktionen efter äggceller insamlar en cellbiolog i laboratoriet upp äggcellerna från äggblåsevätskan.

Under äggcellsinsamlingen får kvinnan stark smärtstillande medicin intravenöst och bottnen av slidan lokalbedövas. Före punktionen får kvinnan vid behov lugnande medicin. Efter ägguppsamlingen uppföljs kvinnans mående på kliniken i ungefär en timme och sedan kan hon åka hem då hon mår bra igen. Efter ingreppet är det bra att vila och undvika fysisk ansträngning och att dricka tillräckligt. Vid behov får hon sjukledigt. Dagen efter punktionen påbörjar hon hormonell stödmedicinering enligt instruktioner från kliniken.

Mannen upplåter ett spermaprov samma dag som äggcellerna insamlas. Provet behandlas så att de bästa spermierna tas till vara. Om donerade spermier används, upptinas de efter uppsamlingen av äggcellerna och behandlas som sätt som färskt spermaprov. Äggcellerna och spermierna placeras tillsammans på ett odlingskärl (Petriskål) där äggcellen befruktas inom ca 20 timmar.

Könscellerna placeras i ett cellodlingsskåp i laboratoriet. Skåpet har optimerats så att förhållandena påminner om dem som råder i kvinnans fortplantningsorgan. Befruktningen och utvecklingen av embryona uppföljs i laboratoriet i 2–5 dygn, varefter det bästa embryot selekteras för överföring till kvinnans livmoder. Övriga embryon av god kvalitet förvaras frysta i flytande kväve och kan senare användas för överföring av frysta och upptinade embryon. Läkaren och paret eller den självstående kvinnan som genomgår behandlingen kommer överens om antalet embryon som ska flyttas från Petriskålen in i kvinnans livmoder. Vanligen överförs endast ett embryo för att minska risken för flerfostergraviditet; det största antalet embryon som överförs i kvinnans livmoder är två. Den hormonella stödbehandlingen fortsätter ännu efter embryoöverföringen och graviditetstest på kvinnans urinprov kan göras ca två veckor efter överföringen.

I snitt leder 30–40 % av överförda, ofrysta embryon till graviditet. Det som påverkar graviditetsprognosen mest är kvinnans ålder.

Innan insemineringsbehandlingen inleds måste vederbörande underteckna ett samtycke till behandling som lagen om assisterad befruktning förutsätter. Dessutom måste mannen presentera resultaten av blodprov som testar vissa infektioner (HIV, hepatit B och hepatit C).

Mikroinsemination eller ICSI

Mikroinsemination eller ICSI (som står för Intracytoplasmic Sperm Injection) används främst för behandling av infertilitet p.g.a. mannen i

sådana situationer där antalet spermier i sädesvätskan är litet, spermiernas rörlighet är svag eller då spermier insamlas direkt från testikelvävnaden. Mikrosinsemination används också då provrörsbefruktning (IVF) inte varit framgångsrik.

Kvinnan behandlas vid ICSI på samma sätt som vid IVF. Samma dag då kvinnans äggceller insamlas ger mannen ett spermaprov och ur det provet isoleras de mest rörliga spermierna. Om spermierna insamlas direkt från testikelvävnad, görs också det ingreppet samma dag som punktionen på kvinnan.

Mikroinseminationen som följer innebär att en (1) spermie med maximal rörlighet förs direkt in i den mogna äggcellen. Detta sker under mikroskopkontroll. Könscellerna placeras i ett cellodlingsskåp i laboratoriet. Skåpet har optimerats så att förhållandena påminner om dem som råder i kvinnans fortplantningssystem. Befruktningen och utvecklingen av embryona uppföljs i laboratoriet i 2–5 dygn, varefter det bästa embryot selekteras för överföring i kvinnans livmoder. Övriga embryon av god kvalitet förvaras frysta i flytande kväve och kan senare användas för överföring av frysta och upptinade embryon.

Läkaren och paret som genomgår behandlingen kommer överens om antalet embryon som ska flyttas från Petriskålen in i kvinnans livmoder. Vanligen överförs endast ett embryo för att minska risken för flerfostergraviditet. Maximum antal embryon som överförs i kvinnans livmoder är två. Den hormonella stödbehandlingen fortsätter ännu efter embryoöverföringen, och graviditetstest på kvinnans urinprov kan göras ca två veckor efter överföringen. I snitt leder 30–40 % av överförda, ofrysta embryon till graviditet.

Innan insemineringsbehandlingen inleds måste vederbörande underteckna ett samtycke till behandling som lagen om assisterad befruktning förutsätter. Dessutom måste båda presentera resultaten av blodprov som testar vissa infektioner (HIV, hepatit B och hepatit C).

Embryofrysning och överföring av fryst embryo

Av embryona som uppkommit som resultat av provrörsbefruktning eller mikroinsemination sållas det bästa embryot fram för överföring av färskt embryo och resten av embryona av god kvalitet kan nedfrystas i en behållare med flytande kväve (- 196 °C). De frysta embryona kan senare tinas upp och användas för en ny embryoöverföring. Användningen av upptinat embryo för överförening kan ske då kvinnans menscykel är antingen naturligt eller hormonstött. Embryot tinas oftast upp dagen före överföringen, och då är det möjligt att se att embryot lever och börjar uppvisa den förväntade celldelningen.

Över hälften av de nedfrysta embryona lever efter att de upptinats och sannolikheten för graviditet är 20–40 %. Avtal ingås mellan klienten och Aura Kliniken gällande embryofrysning och -förvaring. Avtalet gäller ett år i taget och för detta uppbärs en årsavgift. Om klienten inte längre vill använda embryona, kan de antingen förstöras, överlåtas för embryoadoptering eller överlåtas till kliniken för kvalitetskontroll och utbildning. Avslutad embryoförvaring ska alltid anmälas skriftligt.

Embryona kan förvaras i flytande kväve i åratal, men embryon av överlåtna könsceller förvaras högst i 15 år efter överlåtelsen.

Insamling av spermier ur testikelvävnad (testikulär spermieextraktion eller TESE)

Om mannens sädesvätska saknar spermier, kan man försöka samla spermier direkt ur testikelvävnaden. Bland orsakerna till att sädesvätskan blir renons på spermier finns generiska eller strukturella avvikelser, sterilisering, en allmän sjukdom eller testikelinflammation, -ingrepp eller -skada. Ofta behövs också information om hormonnivåer som kunde förklarar orsaken till avsaknaden av spermier.

På basis av en grundlig läkarundersökning och undersökning av hormonnivåernas är det möjligt att ta ställning till om det är möjligt att infånga spermier från en nålbiopsi av testikeln eller om en mera omfattande, öppen operation behövs. Där används mikroskopi för att identifiera lämpliga testikelvävnadsområden med spermier.

Nålbiopsi på testikeln kan också utföras i syfte att utreda om det överhuvudtaget finns några spermier i testikeln. Om provbitarna visar sig innehålla rikligt med spermier, kan de frysas för senare behandlingar. TESE kan också kombineras direkt med mikroinsemination (ICSI). Då ska kvinnans hormonstimulering av äggblåsorna programmeras så att ICSI-tidpunkten sammanfaller för båda parter.

Ingreppet sker under lokalbedövning och vid behov ges smärtstillande medicin intravenöst. För insamling av spermier används biopsinål med vilken man får små provbitar. I laboratoriet separeras sedan spermierna från testikelvävnaden. Spermierna används för mikroinsemination (ICSI), där en (1) spermie införs under mikroskopi in i den mogna äggcellen.

Behandlingssäkerhet

Hormonmediciner som används för ovarieinduktion och ges vid rätt tidpunkt har inte konstaterats medföra skador på fostret. Hos cirka 2 % av kvinnorna som genomgår procedurerna för provrörsbefruktning, där äggstockarna stimuleras till flera ovulationer, får överfunktion av ovarierna vilket kräver sängvila och i mycket sällsynta fall sjukhusvård. Östrogenbehandlingen är förenad med en lindrigt förhöjd risk för venösa blodproppar. För att sådant inte ska ske, planeras behandlingen individuellt och patienternas tillstånd uppföljs minutiöst under behandlingens lopp.

Om två embryon överförs, finns den möjligheten att tvillingar föds. Tvillinggraviditeter är alltid en riskfylld graviditet med förhöjd risk för fosterdöd, förtidsbörd och förlossningskomplikationer. Tvillingbarnen har större sjuklighet och dödlighet än barn som föds vid enfostergraviditet. Också moderns komplikationsrisk är högre vid tvillinggraviditet än enfostergraviditet. Av dessa orsaker rekommenderas överföring av ett (1) embryo.

Barn som föds efter assisterad befruktning har något oftare medfödda avvikelser än befolkningen i snitt. Enligt gällande uppfattning anses detta dock snarare bero på orsakerna som lett till barnlösheten än på

behandlingarna. Kontinuerlig information inflyter om hälsan hos barnen som fötts genom assisterad befruktning och den kumulerande statistiken antyder att behandlingarna kan ges tryggt.

Mannens och kvinnans livsstil och levnadsvanor påverkar såväl igångsättningen av graviditeten som fostrets och barnets välbefinnande. Tobaksrökning bör undvikas och konsumtionen av alkohol bör hållas måttlig. Det är viktigt att sträva till en normal kroppsvikt och att bibehålla den. Om kosten är tillräckligt mångsidig behövs inga näringstillskott. Nuvarande rekommendationer gör dock gällande att alla kvinnor ska påbörja folsyratillskott redan i planeringsskedet av graviditet. Intag av tillräckligt med D-vitamin är viktigt.

Behandlingsresultat

Sannolikheten till framgångsrikt resultat av assisterad befruktning påverkas av orsaken till barnlösheten, hur länge barnlösheten pågått, ålder (särskilt kvinnans) och tidigare graviditeter och behandlingsresultat.

Med elektiv överföring av ett eller två embryon avses val av det bästa eller två bästa embryon, något som görs av en cellbiolog. Om antalet embryon är litet, blir graviditetsprognosen sämre, då valmöjligheterna är få eller obefintliga.

Klinisk graviditet betyder inomkedshavandeskap (intrauterin graviditet) som konstateras av läkare. Också utomkvedshavandeskap och abortivägg är kliniska graviditeter. Biokemiskt konstaterade graviditeter och graviditeter som avbrutits före den tidiga ultraljudsundersökningen bör inte inkluderas i resultatbedömningen av assisterad befruktning.

Klinisk graviditet betyder graviditet som läkare konstaterat med ultraljud. Inomkveds- och utomkvedshavandeskap och abortivägg hör till de kliniska graviditeterna. Biokemiskt konstaterade graviditeter eller graviditeter som avbrutits före den tidiga ultraljudsundersökningen bör inte inkluderas i resultatbedömningen av assisterad befruktning.

Assisterad befruktning lyckas och graviditeten börjar i allmänhet efter 1–4 välplanerade och välgenomförda behandlingar. I vissa situationer kan det vara skäl att utföra flera behandling, vilket också ger bättre resultat. Andelen kliniska graviditeter som läkare konstaterar efter inseminationsbehandling mellan äkta par uppgår till 20 – 25 %. Andelen kliniska graviditeter efter inseminering med donerade spermier uppgår till 25–30 %.

Andelen kliniska graviditeter efter embyroöverföring efter provrörsbefruktning (IVF) och mikroinsemination (ICSI) uppgår till 30–40 %. Sannolikheten för graviditet efter överföring av frysta embryon är 20–30 %. Sannolikheten för graviditet vid användningen av donerade äggceller och överföring av färska embryon är 40–50 %; vid användning av frysta embryon något lägre.

Principen vid överföring av embryot är att överföra endast ett embryo av hög kvalitet, oberoende av det är frågan om frysta eller färska embryon. Därmed undgår man risken med flerfosterförlossning. I individuella fall kan man överväga om det finns förutsättningar att överföra två embryon.

Ett av kriterierna för hög kvalitet är att färre än 10 % av graviditeterna är flerfostergraviditeter.